علت لاغری بیش از حد چیست؟ + بررسی عوارض و راه های درمان

  • 19 دی 1401
  • صفر نظر
  • تغذیه

لاغری بیش از حد و کمبود وزن می‌تواند به همان اندازه اضافه وزن برای یک فرد نگرانی‌های سلامتی ایجاد کند. چنانچه فردی بیش از حد کمبود وزن داشته باشد، ممکن است بدن او مواد مغذی مورد نیاز برای ساختن استخوان‌ها، پوست و موهای سالم را دریافت نکند. در حالی که برخی افراد ممکن است زمینه ژنتیکی یا بیماری پزشکی داشته باشند که مانع از افزایش وزن آن‌ها می‌شود، اما مداخلاتی وجود دارد که پزشکان می‌توانند برای کمک به افزایش وزن فرد توصیه کنند. در این مقاله از مدیست راه‌هایی برای تشخیص و علت لاغری بیش از حد، عوارض لاغری، درمان و زمان مراجعه به پزشک را بررسی خواهیم کرد.

 

علت لاغری بیش از حد چیست


چه زمانی یک فرد کمبود وزن دارد؟

اگر شاخص توده بدنی (BMI) فردی کمتر از ۱۸.۵ باشد، ممکن است دچار کمبود وزن باشد. اگرچه با شاخص توده بدنی نمی‌توان در جستجوی علت لاغری بیش از حد بود، اما کارشناسان به افراد توصیه می‌کنند که از شاخص توده بدنی برای محاسبه لاغری، وزن مناسب یا اضافه وزن استفاده کنند. استفاده از شاخص BMI معیار خوبی برای وزن افراد در نظر گرفته می‌شود، زیرا وزن آن‌ها را با قد مقایسه می‌کند. به عنوان مثال، فردی با وزن حدوداً ۸۰-۷۵ کیلوگرم ممکن است اگر قد بلند باشد اضافه وزن نداشته باشد، اما اگر خیلی قد کوتاه باشد احتمالاً مشکل اضافه وزن دارد. محدوده‌های شاخص BMI عبارتند از:
•    کمبود وزن: شاخص BMI کمتر از ۱۸.۵
•    وزن نرمال و سالم: شاخص BMI بین ۱۸.۵ تا ۲۴.۹
•    اضافه وزن: شاخص BMI از ۲۵ تا ۲۹.۹
•    چاق: شاخص BMI برابر ۳۰ یا بالاتر
البته توجه داشته باشید که این محاسبات ممکن است برای افراد ورزشکار کمی نادرست باشد، زیرا بدن آن‌ها مقدار قابل توجهی عضله دارد. به همین خاطر است که عضله وزن بیشتری از چربی دارد.


علت لاغری بیش از حد چیست؟

عوامل مختلفی وجود دارند که به عنوان علت لاغری بیش از حد شناخته می‌شوند. گاهی اوقات، علت لاغری می‌تواند با چندین دلیل زمینه‌ای مرتبط باشد. دلایل کمبود وزن و لاغری عبارتند از:


•    سابقه خانوادگی. برخی از افراد به دلیل ویژگی‌های فیزیکی که در خانواده آن‌ها وجود دارد، به طور طبیعی شاخص توده بدنی پایینی دارند.
•    متابولیسم بالا. اگر فردی سطح سوخت و ساز یا متابولیسم بالایی داشته باشد، ممکن است حتی با خوردن غذاهای پرکالری وزن زیادی اضافه نکند.
•    فعالیت بدنی مکرر. ورزشکاران یا افرادی مانند دوندگان که فعالیت بدنی بالایی دارند، ممکن است مقادیر قابل توجهی کالری بسوزانند که منجر به کاهش وزن بدن می‌شود.
•    بیماری‌های جسمی یا مزمن. برخی از انواع بیماری‌ها می‌توانند باعث تهوع، استفراغ و اسهال منظم شوند که در نتیجه افزایش وزن را دشوار می‌کند. برخی بیماری‌های دیگر ممکن است اشتهای فرد را کاهش دهند، بنابراین آن‌ها تمایلی به خوردن ندارند. به عنوان مثال می‌توان به سرطان، دیابت، اختلالات تیروئید و بیماری‌های گوارشی مانند بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو اشاره کرد.
•    بیماری روانی، سلامت روانی ضعیف می‌تواند بر توانایی فرد برای خوردن تأثیر بگذارد، از جمله افسردگی، اضطراب، اختلال وسواس فکری – اجباری (OCD) و اختلالات خوردن مانند بی‌اشتهایی. هر یک از این شرایط می‌تواند بر روی تصویر بدن و اشتهای فرد تأثیر بگذارد.
•    اعتیاد به دارو. سوء استفاده از هر نوع ماده، حتی داروهای تجویزی می‌تواند علت لاغری بیش از حد و سایر اثرات مخرب باشد. برخی مسکن‌های تجویزی حاوی مواد افیونی هستند که می‌توانند از طریق آسیب اندام‌ها و رفتارهای سوء در مصرف دارو منجر به کاهش وزن شوند.
پزشک می‌تواند به فرد کمک کند تا علت BMI پایین خود را شناسایی کرده و یک برنامه درمانی را توصیه کند که به او اجازه می‌دهد به طور سالم وزن اضافه کند.


خطرات ناشی از لاغری

فارغ از اینکه علت لاغری بیش از حد چه چیزی باشد، این مشکل می‌تواند مانند اضافه وزن منجر به بروز مشکلات سلامتی شود. همه افرادی که از لاغری رنج می‌برند، عوارض جانبی نامطلوب یا علائم لاغری را تجربه نمی‌کنند. با این حال، برخی از افراد علائم زیر را در رابطه با لاغری تجربه می‌کنند.
•    پوکی استخوان. مطالعات نشان می‌دهد که لاغری بیش از حد خطر ابتلا به پوکی استخوان را به خصوص در زنان افزایش می‌دهد. پوکی استخوان به عنوان یکی از عوارض لاغری، باعث می‌شود استخوان‌ها شکننده شوند و بیشتر مستعد شکستن باشند.
•    مشکلات پوست و مو یا دندان اگر فردی مواد مغذی کافی را در رژیم غذایی روزانه خود دریافت نکند، ممکن است علائم فیزیکی مانند نازک شدن پوست، ریزش مو، پوست خشک یا سلامت ضعیف دندان‌ها را نشان دهد.
•    مریض شدن مکرر. اگر فردی انرژی کافی از رژیم غذایی خود برای حفظ وزن سالم دریافت نکند، ممکن است مواد مغذی لازم و کافی برای مبارزه با عفونت‌ها را نیز دریافت نکند. در نتیجه، فرد ممکن است بیشتر مریض شود و بیماری‌های رایجی مانند سرماخوردگی بیشتر از حد معمول طول بکشد.
•    همیشه احساس خستگی می‌کنید. کالری تعیین می‌کند که یک غذای خاص چقدر انرژی می‌تواند به فرد بدهد. دریافت نکردن کالری کافی باعث می‌شود فرد احساس خستگی کند.
•    کم خونی. افرادی که از لاغری مفرط رنج می‌برند، بیشتر احتمال دارد که تعداد گلبول‌های قرمز پایینی داشته باشند. چنین شرایطی تحت عنوان کم خونی شناخته می‌شود. کم خونی به عنوان یکی از عوارض لاغری، باعث سرگیجه، سردرد و خستگی می‌شود.
•    اختلال یا کاهش سرعت در رشد. افراد کم سن و سال برای رشد و تکامل استخوان‌های سالم به مواد مغذی نیاز دارند. لاغری و دریافت نکردن کالری کافی می‌تواند به این معنی باشد که فرد ممکن است آنطور که انتظار می‌رود رشد نکند.


عوارض لاغری در زنان

•    دوره قاعدگی نامنظم، زنانی که از لاغری رنج می‌برند، ممکن است عادت ماهانه منظمی نداشته باشند یا حتی عادت ماهانه آن‌ها متوقف شود. لاغری بیش از حد در خانم‌های نوجوان می‌تواند باعث شود که نخستین دوره قاعدگی به تأخیر بیفتد یا حتی غایب باشد. قاعدگی نامنظم یا غایب به نوبه خود می‌تواند منجر به ناباروری شود.
•    زایمان زودرس. بر اساس مطالعات انجام شده، هر کدام از فاکتورهای مختلفی که به عنوان علت لاغری بیش از حد شناخته می شوند، می‌توانند زنانی را که از این مشکل رنج می‌برند در معرض خطر بیشتری برای زایمان زودرس قرار دهند. زایمان زودرس به معنای بچه دار شدن قبل از هفته سی و هفتم بارداری است.
تحقیقات نشان می‌دهد که لاغری بیش از حد در مقایسه با شاخص‌های BMI متوسط، با افزایش خطر مرگ و میر مرتبط است. محققان همچنین اظهار می‌کنند که ابتلا به مشکلات کمبود وزن و لاغری می‌تواند روند بهبودی فرد را پس از تصادف یا تروما مختل کند.


روش های درمان لاغری

اگر فردی دچار کمبود وزن است، روش‌های مختلفی برای افزایش وزن سالم وجود دارد که می‌تواند امتحان کند. قبل از اقدام به هر گونه درمان برای افزایش وزن، باید به دنبال تشخیص و شناسایی علت لاغری بیش از حد باشیم. در وهله بعدی پزشک ممکن است به فرد توصیه کند که رژیم غذایی خاصی را برای افزایش وزن امتحان کند یا او را به متخصص تغذیه ارجاع دهد.
برای افرادی که از لاغری مفرط رنج می‌برند، افزایش وزن در مقایسه با افراد معمولی یا دارای اضافه وزن دشوار است. این ممکن است به دلیل ژن‌های ارثی یا به دلیل افزایش میزان سوخت و ساز بدن باشد. این مشکل همچنین می‌تواند بدان خاطر باشد که بدن فرد سلول‌های چربی کمتری دارد یا صرفاً به این دلیل باشد که فرد علاقه‌ای به غذای خود ندارد. بنابراین باید به طور مداوم کار کرد و دست از تلاش نکشید.
بیماری که با لاغری زیاد از حد دست و پنجه نرم می‌کند، نیاز به مشاوره پزشکی دارد تا مطمئن شود بدنش عاری از بیماری‌هایی است که در وهله نخست باعث لاغری می‌شوند. در وهله بعدی فرد بیمار بایستی برای درمان اقدام کند. به عنوان مثال، کسانی که مبتلا به کم خونی هستند، برای درمان نیاز به آزمایشات ویژه‌ای دارند. همین قضیه راجع به افراد دارای مشکلات تیروئید نیز صدق می‌کند که باید برای بررسی سطح هورمون‌ها در جریان خون تحت آزمایش قرار بگیرند. 
چنانچه به هر دلیلی از لاغری رنج می‌برید و در صدد دریافت مشاوره و راهنمایی برای شناسایی علت و رفع مشکل هستید، این همان چیزی است که کلینیک مدیست ارائه می‌دهد. برای این منظور کافی است با پزشکان متخصص تغذیه مدیست تماس بگیرید تا راهنمایی‌های لازم را در اختیارتان قرار دهند.

 

روش های درمان لاغری


درمان لاغری با رژیم مناسب

پس از شناسایی علت لاغری بیش از حد و بعد از اطمینان از ایمنی بیمار در مقابل تمام بیماری‌های جسمی، می‌توانیم به سراغ درمان لاغری از طریق تغذیه منظم و ورزش برای افزایش وزن و رسیدن به وزن طبیعی برویم. مشاوره منظم با یک متخصص تغذیه توصیه می‌شود که کالری مورد نیاز بدن را با توجه به وزن، قد، جنسیت، فعالیت بدنی و میزان وزنی که فرد می‌خواهد در هفته اضافه کند، محاسبه می‌کند. برخی از اجزای کلیدی یک رژیم غذایی مناسب برای افزایش وزن می‌تواند شامل موارد زیر باشد.


•    اضافه کردن میان وعده. میان وعده‌های سرشار از پروتئین و کربوهیدرات‌های سبوس‌دار می‌توانند به افزایش وزن فرد کمک کنند. به عنوان مثال می‌توانیم به کراکر کره بادام زمینی، شکلات‌های پروتئینی، مخلوط‌های دنباله‌دار یا مثلاً یک مشت بادام اشاره کنیم.
•    خوردن چندین وعده غذایی کوچک در طول روز‌. گاهی اوقات فرد ممکن است دچار کمبود وزن باشد، زیرا نمی‌تواند خوردن وعده‌های غذایی بزرگ را تحمل کند. در عوض، فرد می‌تواند از چندین وعده غذایی کوچک در طول روز استفاده کند.
•    افزودن مواد غذایی اضافی به رژیم غذایی. یک فرد می‌تواند منابع غذایی پرکالری را به رژیم غذایی فعلی خود اضافه کند، مانند افزودن بادام خرد شده به ماست، اضافه کردن دانه آفتابگردان یا چیا به سوپ یا سالاد و یا مالیدن کره آجیل روی نان تست.
•    پرهیز از کالری‌های مضر. خوردن غذاهای پرکالری می‌تواند به افزایش وزن کمک کند. اما باید به خاطر داشته باشید که چنین غذاهایی چربی‌های اضافی نیز دارند که می‌تواند بر سلامت قلب و عروق تأثیر بگذارد. فرد باید از مصرف غذاهایی که قند و نمک بالایی دارند اجتناب کند.
•    خودداری از نوشیدن آب در حین غذا خوردن. این کار آنزیم‌های گوارشی را ضعیف و روند هضم را مختل می‌کند. نوشیدن آب در حین غذا خوردن باعث می‌شود بیمار لاغر خیلی سریع احساس سیری کند.


اختلالات خوردن می‌تواند علت لاغری بیش از حد باشد

گاهی اوقات اختلالات خوردن می‌تواند علت لاغری بیش از حد باشد. اختلالات خوردن گروهی از شرایط هستند که با رابطه ناسالم با غذا مرتبط هستند. لاغری در نتیجه رفتارهای اختلال خوردن غیر معمول نیست، زیرا کم نیستند افرادی که با این مشکل دست و پنجه نرم می‌کنند. برای برخی افراد، مشغول کردن خودشان با غذا تبدیل به راهی برای به دست آوردن کنترل بر یکی از جنبه‌های زندگی آن‌ها می‌شود. اگرچه این رفتار ممکن است با کمی بیش از اندازه غذا خوردن شروع شود، اما می‌تواند از کنترل خارج شده و زندگی فرد را تحت کنترل خود درآورد. اختلالات خوردن یک مشکل پزشکی جدی است که در صورت عدم درمان می‌تواند عواقب سلامتی طولانی مدت داشته باشد.
چنانچه می‌خواهید تشخیص دهید که آیا خودتان یا یکی از عزیزان شما مشکل مرتبط با اختلالات خوردن دارید یا خیر، باید علائم زیر را به عنوان یک علامت هشدار در نظر بگیرید.
•    افزایش بی‌نظمی هیجانی
•    اختلال در عملکرد دستگاه ایمنی
•    تثبیت غیر متعارف وزن، اندازه، شکل و ظاهر بدن
•    تأکید بیش از حد بر روی غذا
•    تمرکز شدید بر محتویات غذا و تأثیر غذا
•    تنها غذا خوردن
•    از دست دادن فرصت برای غذا خوردن در کنار دیگران
•    ترک غذا برای رفتن به دستشویی
•    مخفی کردن غذا
•    پوشیدن لباسی که بدن را پنهان می‌کند
اگر در پی شناسایی علت لاغری بیش از حد، هر یک از این علائم و نشانه‌ها برایتان آشنا به نظر می‌رسد، بهتر است از یک متخصص اختلالات خوردن برای دریافت مشاوره و راهنمایی کمک بگیرید. این افراد برای شناسایی رفتارهای مشکل‌ساز مرتبط با اختلالات خوردن و همچنین حمایت از افراد در شروع روند درمان لاغری آموزش دیده‌اند. اگرچه اعتراف به وجود این مشکل از سوی خودتان یا یکی از عزیزان شما می‌تواند ترسناک باشد، اما انجام این کار می‌تواند اولین قدم شجاعانه به سوی بهبود عادات غذایی باشد.


نقش سوء تغذیه در لاغری بیش از حد

سوء تغذیه یکی دیگر از فاکتورهایی است که به عنوان علت لاغری بیش از حد از آن یاد می‌شود. اگر از کمبود وزن و عوارض لاغری رنج می‌برید، ممکن است غذاهای سالم با مواد مغذی کلیدی برای سوخت‌رسانی به بدنتان نخورید. این به نوبه خود می‌تواند منجر به سوء تغذیه شود.
سوء تغذیه گروهی از شرایط در کودکان و بزرگسالان است که عموماً به کیفیت پایین یا مقدار ناکافی دریافت، جذب یا استفاده از مواد مغذی مربوط می‌شود. به طور کلی دو نوع عمده سوء تغذیه وجود دارد که عبارتند از:
•    سوء تغذیه پروتئین – انرژی که از کمبود یک یا همه مواد مغذی ناشی می‌شود
•    بیماری‌های ناشی از کمبود ریز مغذی‌ها که در نتیجه فقدان ریز مغذی‌های خاصی پدید می‌آیند
با گذشت زمان، سوء تغذیه می‌تواند سلامت شما را به طرق مختلف تحت تأثیر قرار دهد که ممکن است برای شما یا اطرافیانتان قابل توجه باشد. شما ممکن است علامت‌های زیر را داشته باشید.
•    احساس خستگی یا تخلیه انرژی
•    اغلب بیمار می‌شوید یا در مبارزه با بیماری مشکل دارید
•    قاعدگی نامنظم در زنان
•    نازک شدن یا ریزش مو، خشکی پوست یا مشکلات دندان
مطالعات انجام شده در مورد عادات غذایی زنانی که از لاغری رنج می‌برند، نشان می‌دهد که آن‌ها عادات غذایی سالم کمتری دارند. چنانچه کمبود وزن و لاغری شما ناشی از رژیم غذایی نامتعادل یا بیماری زمینه‌ای باشد که بر جذب مواد مغذی تأثیر می‌گذارد، ممکن است به احتمال بیشتری دچار سوء تغذیه شوید. سوء تغذیه همچنین می‌تواند منجر به کم خونی یا کمبود ویتامین‌های ضروری شود. کم خونی خود ممکن است ناشی از سوء جذب مواد مغذی باشد.


لاغری چه ارتباطی با افزایش خطر عوارض جراحی دارد؟

مطالعات نشان می‌دهد افرادی که بیش از حد لاغر هستند، نسبت به افرادی که وزن عادی دارند، بیشتر در معرض ابتلا به عفونت‌ها پس از جراحی قرار دارند. قبلاً مطالعه‌ای در همین رابطه در مورد کسانی که تحت عمل جراحی تعویض کامل مفصل زانو قرار گرفته‌اند، انجام شده است. در حالی که دلایلی برای این موضوع تا به حال ارائه نشده است، اما برخی کارشناسان معتقد هستند علت لاغری بیش از حد هر چه که باشد باعث می‌شود بدن افراد کم وزن نتواند مانند افرادی که BMI طبیعی دارند در بهبود زخم‌ها عمل کند.


در این مطالعه همچنین مشخص شد افراد کم وزن قبل از انجام عمل جراحی هموگلوبین خون پایینی داشتند. در حالی که تحقیقات بیشتری مورد نیاز است، اما یافته‌ها نشان می‌دهند که کمبود وزن می‌تواند بر توانایی بدن شما در بهبود زخم‌ها، به خصوص در مواردی چون بعد از انجام عمل‌های جراحی، تأثیر بگذارد.
مطالعه دیگری در همین رابطه نشان داد که در افراد لاغری که جراحی تعویض کامل ران انجام داده بودند، در مقایسه با افراد دارای وزن نرمال، عوارض پس از عمل افزایش یافته بود. یه نظر می‌رسد عوارض پس از جراحی بای پس عروق کرونی و پیوند ریه نیز برای افرادی که از لاغری رنج می‌برند بیشتر باشد. محققان همچنین شاخص توده بدنی پایین را با افزایش میزان مرگ و میر پس از عمل در سال اول بعد از جراحی بای پس اندام‌های تحتانی مرتبط دانسته‌اند.


ایجاد ناباروری به علت لاغری بیش از حد

زنان با شاخص BMI پایین در معرض افزایش خطر آمنوره و سایر اختلالات قاعدگی قرار دارند. سیکل‌های قاعدگی نامنظم یا از دست رفته ممکن است نشانه عدم تخمک‌گذاری باشد. عدم تخمک‌گذاری مزمن می‌تواند به نوبه خود در ناباروری نقش داشته باشد. چنانچه می‌خواهید باردار شوید و وزن کم دارید، با پزشک خود مشورت کنید. ناباروری من جمله مشکلاتی است که به علت لاغری بیش از حد در زنان بروز می‌کند.


پزشک می‌تواند با انجام یک آزمایش خون ساده مشخص کند که آیا شما به طور منظم تخمک‌گذاری دارید یا خیر. آن‌ها همچنین می‌توانند سایر علائم ناباروری را آزمایش کنند. پزشک شما توصیه خواهد کرد که قبل از باردار شدن به دنبال درمان لاغری باشید و به وزن مناسب برسید. لاغری بیش از حد قطعاً می‌تواند سلامت کودک را در دوران بارداری تهدید کند. به همین دلیل حفظ وزن مناسب در دوران بارداری حائز اهمیت است.


لاغری بیش از حد منجر به تأخیر رشد در کودکان می‌ شود

تأخیر رشد در کودکان لاغر، به ویژه کودکان زیر ۳ سال که مغز به سرعت در حال رشد است، دیده می‌شود. مغز برای رشد مناسب نیازمند مواد مغذی مهمی است. کودکان کم وزن ممکن است به دلیل سوء تغذیه و سوء جذب، مواد مغذی کلیدی مورد نیازشان را دریافت نکنند که می‌تواند تبدیل به یکی از چندین علت لاغری بیش از حد شود‌. چنین شرایطی می‌تواند بر رشد مغز تأثیر بگذارد و منجر به تأخیر در مراحل رشد شود.


متخصص کودک از نمودارهای مخصوصی برای ترسیم مراحل رشد کودک شما استفاده می‌کند. آن‌ها از این اندازه‌گیری‌ها استفاده می‌کنند تا ببینند فرزند شما چگونه با میانگین رشد سایر کودکان هم سن خود مقایسه می‌شود. اگر درصد رشد کودک شما کاهش یابد، این می‌تواند یک علامت هشدار باشد که نشان می‌دهد وزن او با سرعت مورد انتظار افزایش نمی‌یابد و بایستی به دنبال راهکارهای درمانی مناسب بود.


برای یافتن علت لاغری بیش از حد چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر فردی برای افزایش وزن تلاش کرده اما نتوانسته است، باید به پزشک مراجعه کند. هر کسی که به علت لاغری بیش از حد عوارضی مانند عدم قاعدگی یا ناباروری را تجربه می‌کند هم باید به پزشک مراجعه کند و در صدد درمان لاغری باشد.
چنانچه فردی با بیماری‌های روانی یا اختلالات خوردن دست و پنجه نرم می‌کند، ضروری است که به دنبال کمک حرفه‌ای باشد. متأسفانه ممکن است یک فرد همیشه نتواند تشخیص دهد که رفتارش یک مشکل است. اگر فردی علائمی مانند رفتارهای پنهانی، کاهش وزن ناگهانی و غیر قابل توضیح، امتناع از حضور در رویدادهای خانوادگی یا اجتماعی، خستگی و امتناع از غذا خوردن در حضور دیگران را دارد، دوستان یا اعضای خانواده باید او را تشویق کنند تا از یک پزشک یا درمانگر حرفه‌ای کمک بگیرد.

 

عوارض لاغری چیست


نتیجه گیری

فردی که از لاغری رنج می‌برد، ممکن است در معرض افزایش خطر ابتلا به عوارض و مشکلات متعددی مانند مشکلات استخوان، دندان، باروری و غیره باشد. پس از شناسایی علت لاغری بیش از حد، هدف فرد باید حفظ شاخص توده بدنی سالم باشد. کمک گرفتن از یک متخصص پزشکی برای درمان لاغری می‌تواند به فرد کمک کند تا وزن سالمی داشته باشد و آن را حفظ کند.
پزشک همچنین می‌تواند به شما کمک کند تا راه حل‌هایی را برای دسترسی محدود به غذاهای غنی از مواد مغذی، مسائل روانشناختی، بیماری‌های زمینه‌ای، عوارض جانبی داروها و سایر موقعیت‌هایی که در لاغری نقش دارند، به دست آورید. شما می‌توانید برای دریافت مشاوره و راهنمایی بیشتر با پزشکان متخصص مجموعه مدیست تماس بگیرید. پزشک مورد نظر طی زمان مشخص شده از طریق سامانه با شما تماس گرفته و مشاوره لازم را در اختیارتان قرار خواهد داد.